Эксперты рассказали о тайнах медицинской страховки россиян

Автор: | 28.09.2016

По полису ОМС нам положено гораздо больше услуг, чем мы привыкли думать

Большинство россиян из рук вон плохо знают свои права в системе обязательного медицинского страхования (ОМС). И это приводит к тому, что тут и там в государственных поликлиниках и больницах их попросту разводят на платные услуги.

Как не стать жертвой рвачей от медицины? Как добиться получения того, что положено бесплатно? В какие сроки поликлиники должны оказывать услуги высокотехнологичной медпомощи? На эти и другие вопросы обозревателю «МК» ответили эксперты Межрегионального союза медицинских страховщиков (МСМС), который объединил страховые компании, работающие по системе ОМС во всех регионах страны.

992705471

До 2013 года средства ОМС покрывали лишь от 40 до 60% медпомощи, которая предоставляется россиянам по полису обязательного медстрахования. Остальное государство оплачивало из бюджета. Сегодня ситуация кардинально изменилась — уже почти все, что делается в больницах и поликлиниках, финансируется через систему ОМС. В нее включили и скорую помощь, и большинство видов высокотехнологической диагностики и лечения. Бюджетные же деньги главным образом идут на содержание зданий медицинских учреждений, их переоснащение.

Хороша новая система или плоха — единого мнения у экспертов пока нет. Одни говорят о том, что получить помощь теперь стало сложнее, другие — что, напротив, проще. Однако пациентам следует понимать, что теперь лечение они фактически оплачивают самостоятельно — каждый месяц платя взносы в Фонд ОМС. Это не совсем платная, но уже очень близкая к страховой модели медицина. А в такой ситуации пациент имеет полное право требовать, чтобы положенные по программе медицинские услуги оказывались ему без дополнительной оплаты — и в установленный законом срок. Увы, в последнее время редкое медицинское учреждение не пытается нас с этим обмануть.

Право выбирать

Сегодня закон предусматривает много полезных для пациентов вещей. Например, право выбора врача. Да, реализовать его на практике не так-то просто — но оно есть. Или вот право выбора поликлиники. Здесь все гораздо проще — в большинстве случаев достаточно лишь прийти и написать заявление о прикреплении. Но! Поликлиника может отказать, если, допустим, лимит прикрепленных переполнен (и это — уважительная причина). С другой стороны, сегодня поликлиники борются за пациента — ведь чем больше прикрепленных, тем больше денег им перечисляют из Фонда ОМС.

Кроме того, нужно учитывать, если эта амбулатория находится не в вашем районе, то не рассчитывайте на то, что к вам будет ходить врач по вызову на дом. Менять поликлинику по закону можно раз в год.

Выбирать можно и страховую медицинскую организацию (СМО), которая выдает полис. В последнее время народ начал в этом разбираться. «Конкуренция среди СМО сегодня очень жесткая, и люди начали выбирать. Сегодня от 30 до 60% обращений пациентов в страховые компании связаны с заменой СМО. Человек перестал быть крепостным в системе ОМС», — говорит кандидат фармакологических наук Сергей Плехов.

На что жалуемся?

Если говорить о жалобах народа на предмет оказания им медицинской помощи в том или ином государственном учреждении, то в последнее время они чаще всего связаны с попытками этих учреждений навязать им платные услуги. «Самое страшное, что мы сейчас фиксируем, — это вывод пациентов на платные услуги», — говорит другой эксперт Александр Трошин.

Например, недавно в соцсетях активно жаловались родители, чьи дети прикреплены к столичной поликлинике №15. Нежданно-негаданно с них стали требовать по 800 рублей за справку в бассейн — хотя еще недавно давали ее совершенно бесплатно. Родителям объяснили: мол, страховая компания исключила оформление такой справки из списка бесплатных медуслуг! Какая компания? Ведь у пациентов они разные! К тому же ни одна страховая компания не может исключить из этого списка то, что гарантируется государством бесплатно. Документов, подтверждающий сей факт, родителям не предоставили. Дальнейшее расследование показало, что администрация поликлиники воспользовалась тем, что пункта «оформление справки» больше нет в столичной программе госгарантий оказания медпомощи в разделе «Медицинские осмотры детей в целях получения разрешения для занятий физической культурой и спортом». При этом анализы и осмотры, необходимые для выдачи такой справки, в эту программу входят. Иными словами, деньги требуют просто за бумажку!

Очень распространенная ситуация: человеку срочно требуется проведение высокотехнологичной диагностики, например МРТ. Но врач говорит: к сожалению, у нас очень большая очередь и, если вы хотите получить такую диагностику бесплатно, придется подождать пару-тройку месяцев, а то и полгода. А платно — пожалуйста, хоть сейчас. «Это обман и грубое нарушение со стороны медицинской организации! Если они могут сегодня, но за деньги, значит, возможность оказания этой услуги у них все же есть. Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи установлены предельные сроки оказания медицинской помощи, невыполнение которых медицинской организацией является прямым нарушением прав граждан», — говорит Сергей Плехов.

К сожалению, далеко не все из нас знакомы с этими сроками. Специально для наших читателей мы публикуем информацию о максимальных сроках предоставления наиболее популярных медицинских услуг по ОМС, которые установлены в 2016 году.

До судов доходит редко

Что делать, если вам предлагают подождать с приемом врача или с анализами дольше, чем предусмотрено законом? Немедленно звонить в свою страховую медицинскую организацию, телефон которой указан на вашем полисе ОМС. «Таких случаев сегодня — море. Однако после обращения в СМО вопросы очень быстро решаются. Поликлиники не хотят проблем — они тут же находят возможность для проведения диагностики или лечения в рамках полисов ОМС в установленные законом сроки», — отмечает Плехов.

И это неудивительно — сегодня за разного рода нарушения в сфере ОМС для лечебно-профилактических учреждений законодательством установлены довольно суровые штрафы.

Случается, что поликлиника в силу каких-то уважительных причин не может оказать медуслуги в срок. Допустим, сломался компьютерный томограф, уволился врач. Однако в этом случае она обязана организовать их проведение в другом лечебно-профилактическом учреждении. Мало того, если пациент пострадал в силу того, что та или иная диагностика или консультация ему не были предоставлены в срок, он может обратиться в ту же СМО, где его случаем совершенно бесплатно займутся юристы. «Но до судов с лечебно-профилактическими учреждениями дело доходит крайне редко, — продолжает Плехов. — Если к делу подключаются страховые компании, тут же находятся и аппараты, и врачи. Жаль только, что люди плохо знают свои права, а потому не всегда могут понять, когда их пытаются обмануть, развести на деньги».

Например, мало кто знает о том, что если пациенту необходима госпитализация, врач обязан предложить ему 2–3 стационара на выбор. Другой вопрос, что этого не делает практически ни один врач.

Все, что делают пациенту в стационаре, должно делаться бесплатно (включая препараты). Правда, с одной оговоркой — если методы лечения и препараты упомянуты в программе госгарантий оказания медпомощи.

Но что делать пациенту, который, поверив врачам, взял да и заплатил за то или иное исследование или лечение, которое по закону ему должны были оказать бесплатно? Тут, увы, очень многое зависит от того, подписал ли он информированное согласие, где говорится о том, что он, мол, знает, что ему могут сделать то же самое задаром, однако он не против получить это за деньги. К сожалению, людей очень часто вынуждают подписывать такие бумажки — и тут уже ничего поделать будет нельзя. Однако если такого документа нет — поликлиника или больница обязана вернуть деньги. И чаще всего делает это в досудебном порядке.

«Скорая» по полису

Вправе ли требовать полис ОМС «скорая помощь»? Теоретически — да. Однако на основании отсутствия этого документа, конечно, никто не откажется оказывать экстренную медпомощь. И все же нужно понимать, что каждый случай оказанной «скорой помощи» теперь тоже оплачивается через систему ОМС — и если врачи не смогут подтвердить его документально, в финансировании им могут отказать.

Источник: МК

 

 

0

Автор публикации

не в сети 4 часа

Natalia

1 292
Комментарии: 34Публикации: 1336Регистрация: 05-09-2016
Поделиться
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  
  •  

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *